- 原文作者／Mary-Rose Abraham
- 編譯／劉筱蕾
世界衛生組織（WHO）企圖在 2020 年根除亞洲狂犬病（rabies）的疫情 ，但是，在印度流浪狗問題猖獗的此刻，這項目標該如何達成呢？
圖／By Andrey from Russia – Stray dogs, CC BY 2.0, wikimedia commons.
一小群幼犬蜷縮在汽車底下，在試圖捕捉的過程中，其中一隻小狗被抓到了，但另外兩隻逃到街上，迫使捕捉人員放棄跟追。同時，在當地稱為「印度犬」（Indian dog）的五隻雜色短毛成犬神不知鬼不覺的在街上出沒。牠們神情好奇的豎起尖尖的耳朵，嚎叫聲彷彿警報般響徹整個街區，警告同伴這裡有危險人物。
而捕捉車則在大街小巷巡迴穿梭，特別是住宅區的聯外道路。某些狗在捕捉車接近時，似乎能藉由嗅覺或視覺認出了這些捕捉車。每當捕狗大隊用巨大的捕狗網從狗群中抓到一隻狗，就能看到牠在網中不停扭動嚎叫，企圖掙脫。
躲在車下的流浪狗。圖／Andrey＠flickr
在南印度的城市班加羅爾（Bangalore），這項例行任務每天都在 50 平方公里的範圍內執行數次。捕狗大隊是由當地非政府組織 「無限同情加行動」（Compassion Unlimited Plus Action, CUPA）所組成的團隊，他們執行的任務內容就是捕捉、結紮流浪狗，並為牠們接種狂犬病疫苗。
這一天，CUPA 幸運的捉到十隻狗，這些狗接下來會送到 CUPA 的生育控制中心接受結紮手術，並在術後剪耳，以作為動過手術的標記。此外，牠們還會被注射狂犬病疫苗，再帶回原本捕捉到的地點釋放。
對抗狂犬病的艱困行動
「社會大眾必須了解，這項動物生育控制計畫其實對人類福祉的重要性不亞於對流浪狗的重要性。」CUPA 的經理 Vijay Kumar 說道。
雖然有人認為這幾乎是「不可能的任務」，但這項對抗狂犬病的根除計畫持續進行中。根據一份 2015 年發表在 PLOS Neglected Tropical Diseases 期刊的研究結果指出，全球每年有將近 59,000 人死於狂犬病，其中絕大多數發生在亞洲與非洲，而單是印度的發病人數就超過全球總病例數的三分之一（20,847人），是全世界狂犬病發病率最高的國家。
在電子顯微鏡下的狂犬病病毒。圖／Sanofi Pasteur＠flickr
狂犬病病毒是致命性的殺手，透過唾液傳播。任何恆溫動物都可能成為其宿主。狗被受感染的野生動物或其他病犬咬傷後染病。而被感染的狗咬傷，或接觸到含有病毒的動物唾液，則是人類狂犬病感染的最常見的原因。
狂犬病病毒會攻擊神經系統，導致感染者產生幻覺，甚至變得有攻擊性，或產生恐水症狀。當有人被受感染的動物咬時，應立即沖洗傷口並盡快接種疫苗。但不幸的是，在印度，只有少數患者能獲得適當的醫療處置；大多數人接受到的治療方式並不正確；例如：不完整的疫苗注射療程，或是轉向其他沒有效果的藥草、香料或偏方，反觀，在台灣，動物咬傷後的狂犬病病毒潛在帶原者發病前的預防性療程包含八次的疫苗注射。
世界衛生組織（WHO）希望在 2020 年，根除東南亞地區的狂犬病。但公共衛生專家指出，這是不可能實現的目標。由於許多病患未被通報，或是未經正規醫療處置，在印度因狂犬病而死亡的實際人數可能遠高於已知人數。
在印度根除狂犬病的難度不亞於 2014 年前根除小兒麻痺症。但狂犬病更大的問題出在當地根本不知道狂犬病有多嚴重。政府沒有強制規定醫生必須通報所有的狂犬病患者的病例，也缺乏狂犬病病毒在野生動物中傳染狀況的資訊。2014 年，印度政府曾表示將建立一個全國性的狂犬病控制計畫，但在本文撰寫的同時（2015 年 8 月發表），它仍只是一項在印度北部哈里亞納邦進行的試驗性計畫，希望由此見微知著，能提供全國性的疫情控管方針。
此外，印度中央政府將狂犬病根除計畫中，將流浪狗疫苗注射的部分，下放給地方政府相關部門，而絕大部分是由像 CUPA 這樣的非政府組織來承包。這讓狂犬病問題最嚴重的農村地區根本無法得到應有的關注。
「印度的狂犬病是無法消滅的。」研究狂犬病 30 年，班加羅爾精神衛生和神經科學研究中心的 S N Madhusudana 教授這麼說：「它永遠不會消失。」
被惡犬咬了之後：支付昂貴醫療費或放棄治療？
輕微的狗咬傷口。圖／By Nicor – Own work, CC BY-SA 3.0, wikimedia commons.
四歲的 Bhuvan 在診所安安靜靜地坐在他的母親身旁，他頸部右側有一個開放的傷口——一隻流浪狗咬住他的脖子，把他拖了 4 英尺遠，他的阿姨 Veena 從房子出來時目睹這個情景後大聲尖叫。
「這是狗抓到我臉上所留下來的。」Veena 的右臉頰上有著犬科動物牙齒留下的模糊咬痕。當她與 Bhuvan 一起被送到當地的農村醫院時，她已失去意識。醫院的醫生給了兩人各一劑抗狂犬病疫苗，這樣的處置有助於刺激他們的免疫系統。兩星期之內，他們的身體就會開始產生抗體。但他們也需要立即防止病毒繁殖的方式，為免疫系統爭取足夠的反應時間，而這需要另一種抗狂犬病門診提供的療程；此療程只在距離當地 150 公里外的班加羅爾城才有提供。
Veena 和 Bhuvan 在午夜前就抵達了 Kempegowda 醫學研究中心。從外觀上來看，兩人的傷勢不算嚴重。 「這些算是輕度咬傷了，」社區醫學部門的負責人納拉亞納醫生（Dr D H Ashwath Narayana），在調查在 Bhuvan 脖子上的皮肉撕裂傷時這麼說。 「我見過比這更嚴重許多的傷口。」
那天早上，納拉亞納醫生花了好幾個小時和供應商聯絡，訂購治療的關鍵藥物：兩小瓶狂犬病免疫球蛋白——一種狂犬病抗體的濃縮液。在接近下午時藥物送達醫院。
因為 Bhuvan 一直掙扎，所以醫生只好將他安置在診所病床上，，並由工作人員抓緊他。醫學院的學生開始進行注射療程，讓針劑直接進入他脖子上露出的傷口。免疫球蛋白必須精準滲入被狗咬傷的部位才能中和病毒。男孩痛苦尖叫，希望他的父母來救他，但他的母親因為無法承受孩子的哭喊而離開房間。接下來 Veena 在呻吟中接受了七次注射，分別在他被狗咬傷的臉頰與上唇。
狂犬病病毒自進入動物的神經系統後隨即擴散，但患者在被咬傷之後仍有機會阻止這一步發生。Veena 和 Bhuvan 注射的免疫球蛋白，可以跟從傷口進入人體的狂犬病病毒結合，防止其進入神經末梢。於此同時，一開始就注射的狂犬病疫苗也能持續促進 Veena 和 Bhuvan 體內自行生產抗體。伴隨之後一個月四次的完整疫苗注射療程，能有效降低狂犬病病毒在體內發作的機率。「傷口越深，狂犬病毒侵入神經的可能性就越高，」納拉亞納醫生說，「在面對狂犬病時，做最壞的打算總是比低估問題的嚴重性要來得好。」
根據世界衛生組織的調查，全球狂犬病免疫球蛋白嚴重短缺。而對住在印度這個單日收入少於兩美元的百分之六十的人來說，其昂貴的價格令人望之卻步：Veena 和 Bhuvan 為了每小瓶免疫球蛋白付了近 450 印度盧比，約等於 7 美金。在印度，只有三家企業生產這項產品，所以製造成本始終居高不下。
狂犬病免疫球蛋白必須從注射過狂犬病疫苗的人或馬的血漿收集。為減低使用人類接種者的花費，由馬血漿製造的免疫球蛋白是大多數低收入國家唯一可行的方法。然而據印度免疫製劑有限公司副董事總經理 Anand Kumar 博士指出，為了遵守印度嚴格的動物福利法規，製造成本愈來愈貴。印度免疫製劑有限公司是全國最大的人類和動物狂犬病疫苗製造商，卻在大約一年前停止生產狂犬病免疫球蛋白。「我們遵循嚴格的準則，」他描述著公司飼養的馬群時提到：「遵守動物福利的代價極高，因此增加許多製造成本。」
免疫球蛋白可取得的地點都集中在都會地區，這使得住在鄉間被病犬咬傷的受害者不是得放棄治療，就是得像 Bhuvan 和 Veena 一樣，長途旅行到城市中的診所。
兩種狂犬病病徵：昏迷或恐水痙攣致死
雖然已經退休兩年，Madhusudana 醫生仍對一位過去的病患印象深刻。一位 21 歲的女學生，住在卡納塔克邦南部距離班加羅爾車程好幾小時的鄉下地區。2013 年 5 月，她在自宅後方洗碗時，被流浪狗咬傷。這位患者雖然注射了狂犬病疫苗，但她的治療就此結束，她沒有接受任何免疫球蛋白療程。
如果沒有適當的治療，狂犬病的潛伏期短則數天，長則一年以上。然而，一旦症狀出現，就一定會致命。被咬傷的兩個月後，這位女學生開始發燒，此時，當地醫生開給她鎮靜劑。之後她陷入昏迷，被帶到班加羅爾，在那裡終於確診為狂犬病患者，並在 17 天後死亡。
狂犬病可以分為兩個類型：沉默型狂犬病（dumb rabies，又稱麻痺型狂犬病）和狂躁型狂犬病（furious rabies）。
這兩型症狀的不同是由於病毒到達大腦的路徑相異所導致。以麻痺型狂犬病來說，病毒藉由運動神經傳播，同時造成神經損傷，導致肌肉逐漸麻痺並讓病患陷入昏迷。此型病例佔全球狂犬病總病例的 30％，至今已知有 12 個以上麻痺型狂犬病例得以倖存。
狂躁型狂犬病的名稱來自病患亢奮與激動的症狀。狂躁型狂犬病的發病進程比沉默型狂犬病快。病毒會沿著神經末梢向脊髓和大腦前進，此時病患開始出現發燒、頭痛和傷口部位的麻木、發癢、刺痛感等症狀，患者可能變得具有攻擊性，並出現幻覺和對狂犬病典型的「恐水」徵狀，甚至會在看到裝水玻璃杯的時候而發抖。這是因為狂犬病導致喉嚨和喉部痛苦的肌肉痙攣，而「水」則會引發痙攣發作。患者最後因咽喉疼痛腫脹阻塞呼吸道而導致缺氧、癲癇發作或肢體癱瘓而死亡。「患者會在三、四天內死去，」Madhusudana 醫生說： 「這種死法既悲哀又可怕。」
那些年，我們這樣對抗狂犬病
理論上， 21世紀根本不該有人死於狂犬病。狂犬病是人類已知最古老的疾病之一 ——其最早記載可追溯到公元前 2300 年的古埃及，到 19 世紀後期我們就發展出令患者感到疼痛但卻相當有效的治療方法。
法國科學家巴斯德（Pasteur）在 1885 年將狂犬病病毒注射到兔子身上，之後再乾燥兔子身上的神經組織以弱化病毒，以製作出第一個狂犬病疫苗。當他注入疫苗到被狂犬病犬隻咬傷的九歲男孩後，這孩子成功逃過狂犬病的魔掌。
巴斯德是發明狂犬病疫苗的先驅。圖／By Albert Edelfelt, Public Domain, wikimedia commons.
在 1911 年，David Semple 開發出另一種「惡名昭彰」的疫苗，成為長期以來狂犬病療法的代名詞。英國軍官（同時也是免疫學家）的 David Semple 在印度北部創立了巴斯德研究所的分所，將注射狂犬疫苗注入活綿羊和山羊的大腦。屠宰動物後，腦組織經過乾燥與攪拌，連續 14 次分別注入狂犬病暴露者的腹部與抗體生產有關的各個淋巴結。儘管像有時會出現癱瘓之類的嚴重副作用， Semple 治療是 20 世紀最為常見的狂犬病療法。直到 1992 年，世衛組織建議停用。不過印度政府直到 2004 年仍然採用這項療法。
而今天的狂犬病疫苗的製造是在實驗室中進行：利用細胞培養，這與過去使用人類血清或是馬隻血清的步驟完全不同。經由一連串去活性化（inactivate）與純化（purify）過程，降低病毒的活動力後，藉由皮下注射或肌肉注射施打到人體內。此製程的副作用少得多，但成本卻隨之提升。昂貴的現代疫苗，可能是 Semple 療法使用時間這麼長的原因之一。
全世界的科學家仍在研究新的狂犬病治療方法。但 Madhusudana 認為至少在印度（世界其他地方可能也有一樣的狀況），新的治療方法並非重點。「我們已擁有足夠與病毒對抗的知識，」Madhusudana 說：「我們沒做到的是有效地利用這些知識來阻止它。」印度許多衛生專業人員，根本不知道如何正常處理被狂犬病動物咬傷的患者，更別說一般民眾了。
「研究不該是狂犬病防治的第一順位，」Madhusudana 說。「所有的經費應該優先用在教育和疫苗接種。我們需要的是教育、教育、教育。」
在班加羅爾的 Rani Sarala Devi，同時也是 Madhusudana 的母校， 醫生正忙著為低收入家庭兒童進行免費疫苗接種。
「學校的孩子都來自貧民窟，」正當 400 多名 5 到 13 歲的孩子排隊等待接受疫苗注射時，老師 R G Sudha 說：「他們會跟貓狗玩，但他們不知道狂犬病的風險。許多孩子都曾被犬貓咬傷。」
三位醫生和兩名醫科學生在每個孩子的手臂注射疫苗。有些小孩比較勇敢，牙一咬就過去了；有一些小朋友因為害怕打針而大哭。每次注射手臂的皮膚上會出現一個凸起疙瘩，像橘子皮一樣。接下來的三星期，在孩子們體內生產足夠的抗體之前，他們還需要追加兩次疫苗注射。
這些孩子如果之後被感染狂犬病的狗咬到，他們也不需要再進行痛苦的免疫球蛋白治療，因為他們已經帶有了狂犬病抗體。在面對一個不知未來會如何發展的疾病時，這肯定是一個令人較為安心的預防措施。
狂犬病是一種人畜共通傳染病，這意味著狂犬病毒可以經由動物傳染給人類。許多動物傳染病都可能感染人類，雖然隨著地理位置，動物的組成不同。在美國，浣熊、蝙蝠和臭鼬是最常被發現帶有狂犬病的野生動物。而在像印度這樣的國家─擁有約 3000 萬流浪狗族群——95％以上的狂犬病傳人案例發生在人與流浪狗密切接觸的區域。
兒童特別容易受到狂犬病的危害。根據 2015 年 PLOS 的報導，在印度，大約每 143 個人就有一個人曾被狗咬傷（693人/ 10 萬人）。同時，全球狂犬病控制聯盟（Global Alliance for Rabies Control）表示，全世界約一半的狂犬病受害者是兒童。
WHO 建議在狂犬病流行國家的所有人都應接受暴露前預防接種。印度自己的兒科研究學院也建議兒童預先接種疫苗，但實際接受疫苗施打的人數還是不足。也許人們沒有意識到此疾病危險的程度（和接種疫苗的好處），或是他們根本負擔不起。 整套狂犬病疫苗接種療程（總共有三針疫苗）費用約 100 盧比（相當於 1.57 美元），這是許多人一天的生活費了。
Madhusudana 的實驗室每週至少診斷出一個感染狂犬病的病患。從印度每年發生 1740 萬次的犬隻咬傷事件，他對這個國家根絕狂犬病散播的企圖感到希望渺茫。
要真正消除印度的狂犬病，動物健康條件是關鍵。世衛組織的策略則是「消滅狂犬病犬隻，才能預防人類罹患狂犬病。」然而，不同國家動物的狂犬病感染程度仍是一個謎。
全印度只有一個用來診斷動物狂犬病的實驗室，它坐落在班加羅爾的 Karnataka 獸醫、動物、與漁業科技大學獸醫學院（Karnataka Veterinary, Animal and Fisheries Science University）。這個實驗室不僅針對狗，也針對其他像貓、牛、水牛、山羊和豺的大腦檢測狂犬病帶原與否。一個森林相關工作人員最近還送了一個狼的腦袋來進行檢測。
Shrikrishna Isloor 博士是這個獸醫學院一間實驗室的主持人。只有他和另外三人擁有進入核心檢測區的權限。在核心檢測區，工作人員必須處理帶有活病毒的動物組織。這四個人都預先接種了狂犬病疫苗。
在接收到大腦樣本的 2 小時內，他們便能確定試樣的提供來源是否感染狂犬病，並可將結果提供給醫療專業人員，確認病患是否需要進行狂犬病療程。難道不能一開始就檢測動物，以確認攻擊的動物有沒有狂犬病？困難之處在於無法捕捉到許多攻擊的動物，同時更多動物沒有接受狂犬病毒的檢驗。舉例而言，攻擊 Bhuvan 和 Veena 的流浪狗很快就被鄰居以亂棍打死，而沒有採取任何受測樣品組織，這代表了醫生必須一開始就假定是「最壞的狀況」。
Isloor 博士希望能在印度各地設立更多的狂犬病檢測中心，他已經開始與其他邦的科學家提及這個議題。據他說，除非同時監測動物以及人類的狂犬病發病率，否則印度政府無法控制狂犬病的散播。他說：「狂犬病沒有人犬之間的區別，這應該是一個整體的努力。」「為了在 2020 年成功（根除狂犬病），我們非得面對戰爭的基礎工作。」醫療和獸醫社群必須在同一陣線的一起奮鬥。
基於人道主義的理由，印度政府不允許撲殺流浪狗。 2001 年，印度相關法規詳細介紹如何在符合動物福利的條件下捕捉、安置、結紮流浪狗，並再放回街上。此外，專家們說，撲殺流浪狗也不是個很有效的方式，因為至少有一半的狂犬病患者是被寵物犬所咬傷的。
獸醫正在幫狗施打狂犬病疫苗。圖／By U.S. Navy photo by Mass Communication Specialist 3rd Class Bryan M. Ilyankoff, Public Domain, wikimedia commons.
因此，有關當局開始同時針對人類與狗進行接種。假設印度 70％ 的狗都能成功接種疫苗，這將足以遏制病毒的傳播。然而根據 2015 年 PLOS 的研究，在 2010 年印度只有 15％ 的狗接種疫苗，而且預防接種是不夠的；還必須進行絕育犬隻，以確保新的動物——狂犬病毒的潛在來源——無法進入社區。在撰寫這篇文章時（2015 年 8 月發表），印度仍沒有全國性或全省規模的計畫來實現此一目標。
Abdul Rahman 博士，一個以班加羅爾為中心活動的獸醫，同時也是 55 邦獸醫協會（Commonwealth Veterinary Association）的主持人，提到印度政府的替代方案是：在努力進行一項「狂犬病專設即時反應計畫」狗隻節育「根本沒有對狂犬病造成任何影響，」他說，雖然他注意到部分城市如齋浦爾（Jaipur）、清奈（Chennai）和蒂魯帕蒂（Tirupati）等地，已經取得一些成效。而在班加羅爾，市政府四年內沒有出現任何狂犬病的新病例。
但 Rahman 博士說，除非動物絕育能如同小兒麻痺症根除計畫一般徹底執行，不然對於狂犬病的控制並不會有太大的進展。他表示，他並不是將問題歸咎於流浪狗，他也重申 54％ 狂犬病的病例應該歸因於不負責任的飼主。
班加羅爾的捕狗大隊再次出動，這一次他們瞄準已經接受過疫苗注射與結紮的狗，如此一來，才能進行一年後的追加疫苗。一旦工作人員抓住目標犬隻，便迅速注射疫苗並將 DABS 明亮的藍色油漆標示在狗的額頭上，以避免同一隻狗重複接種。
CUPA 的團隊來到一個充滿牲畜、死老鼠和水坑的貧窮街區。赤腳的孩子在他們身後追跑著，對大人捕狗的場景欣喜若狂的傻笑。
- 本文編譯自 Mosaic 網站於 2015 年 8 月 25 日發表之 Reservoir dogs and furious rabies 一文，CC by 4.0。
- 本文原文中 2015 PLOS 研究部分由 Wellcome Trust 所贊助，並發表在 Mosaic 網站
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